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Lexique

- A -

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Accident : Événement inattendu et indépendant de la volonté de la victime, donnant suite à des dommages physiques et/ou matériels pour celle-ci.
Accident du travail : Accident dans le cadre du travail, survenu sur le lieu même du travail ou sur le trajet domicile-travail.
Affectation longue durée : Affection pour laquelle la Sécurité Sociale prend en charge la totalité des soins.
Auxiliaires médicaux : Regroupe les kinésithérapeutes, infirmiers, podologues, orthophonistes, orthoptistes.
Ayants droit : Les membres de la famille autres que l'adhérent (conjoint, enfants, ascendants à charge...).

- B -

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Base de Remboursement (BR) : Tarif de référence à partir duquel la Sécurité Sociale calcule son remboursement. Il s'agit soit du Tarif de Convention (TC), soit du Tarif de Responsabilité (TR), soit du Tarif d'Autorité (TA).

- C -

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Couverture Maladie Universelle (CMU) : Toute personne résidant en France de façon stable et régulière bénéficie de la Sécurité Sociale, et ce depuis le 1er janvier 2000. De plus, une couverture maladie complémentaire est accordée aux personnes ayant de faibles revenus, même si celles-ci bénéficient déjà d'une complémentaire. Pour en savoir plus : www.ameli.fr
Conventionné : Soin reconnu par la Sécurité Sociale et donc pris en charge selon un pourcentage de la Base de Remboursement (BR). On parle aussi de médecin conventionné pour un praticien qui a signé une convention avec la Sécurité Sociale concernant le montant des honoraires qu'il appliquera.

- D -

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Date d'effet du contrat : Date à partir de laquelle les garanties du contrat vont s'appliquer en cas de sinistre.
Délai d’attente ou de carence : Période entre la date d'effet du contrat et le début des remboursements correspondant aux garanties souscrites. Pendant cette période, vous n'avez pas droit à certaines garanties ; pour le détail, se reporter aux différents contrats.
Dépassement d'honoraires : Certains médecins ont des honoraires supérieurs à la Base de Remboursement (BR) de la Sécurité Sociale. Le dépassement ne sera pas pris en charge par la Sécurité Sociale.

- F -

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Forfait journalier : Participation financière à la charge de l'assuré pour séjourner plus d'un jour dans un établissement hospitalier. Ce forfait n'est jamais pris en charge par la Sécurité Sociale. Son montant est fixé par arrêté.
Frais réels : Somme réglée par le patient au praticien. Les remboursements de la Sécurité Sociale plus ceux des Complémentaires Santé ne peuvent en aucun cas dépasser les frais réels.

- H -

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Honoraires : Somme versée au médecin après une consultation. Voir frais réels.

- I -

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Indemnité journalière : Lors d'un arrêt de travail suite à une maladie ou un accident, allocation versée par la Sécurité Sociale.

- M -

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Médicament générique : Médicament identique ou équivalent à celui d'une marque, mais vendu à un prix moindre du fait que son brevet est tombé dans le domaine public.

- N -

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Non conventionné : Soin non reconnu par la Sécurité Sociale et qui n'est donc pas pris en charge. On parle aussi de médecin non conventionné pour un praticien qui n'a pas signé de convention avec la Sécurité Sociale concernant le montant des honoraires qu'il appliquera.

- P -

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Parcours de soins : Le patient doit consulter en premier lieu son médecin traitant, pour tout acte médical (excepté l'ophtalmologie, la pédiatrie, la gynécologie, la psychiatrie et le dentaire). Il pourra alors être réorienté vers un spécialiste ou un généraliste, au choix.
Plafond Annuel de la Sécurité Sociale (PASS) : Valeur qui sert de base de calcul à la Sécurité Sociale (12 fois le PMSS), elle peut être utilisée pour donner le montant d'une prestation (en % du PASS).
Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (PMSS) : Valeur qui sert de base de calcul à la Sécurité Sociale, elle peut être utilisée pour donner le montant d'une prestation (en % du PMSS).

- R -

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Remboursement Sécurité Sociale (RSS) : Code qui donne le pourcentage et la somme que la Sécurité Sociale rembourse. On le trouve sur la feuille de remboursement.
Régime complémentaire (RC) : Régime qui correspond aux frais de santé en complément du régime obligatoire.
Régime Obligatoire (RO) : Régime de Sécurité Sociale dont tout un chacun bénéficie de manière obligatoire. Quatre types principaux de RO existent : le régime général des travailleurs salariés, le régime des travailleurs non salariés (TNS), le régime agricole et le régime Alsace-Moselle.

- T -

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Tarif de Convention (TC) : Tarif de référence établi à partir des conventions entre les syndicats professionnels et la Sécurité Sociale. Le montant du remboursement de la Sécurité Sociale est calculé en pourcentage du TC. C'est l'un des tarifs de la Base de Remboursement (BR).
Tarif de Responsabilité (TR) : Tarif de référence établi par la Sécurité Sociale en l'absence de convention entre celle-ci et les syndicats professionnels. Le montant du remboursement de la Sécurité Sociale est calculé en pourcentage du TR. C'est l'un des tarifs de la Base de Remboursement (BR).
Tarif d'Autorité (TA) : Tarif forfaitaire permettant de calculer le remboursement de la Sécurité Sociale pour les soins des professionnels non conventionnés. Le montant du remboursement de la Sécurité Sociale est calculé en pourcentage du TR. C'est l'un des tarifs de la Base de Remboursement (BR).
Ticket Modérateur (TM) : Différence entre la Base de Remboursement (BR) et la part remboursée par la Sécurité Sociale.
Tiers payant : On parle de tiers payant pour les organismes de Sécurité Sociale et les complémentaires au moment où ceux-ci paient directement les frais médicaux de l'assuré, totalement ou partiellement.
Travailleur non salarié (TNS) : Personne exerçant une profession indépendante non salariée (artisans, commerçants, professions libérales, exploitants agricoles), et bénéficiant d'un régime obligatoire spécifique.